山东商报·速豹新闻网记者 于娜
医保基金是人民群众的治病钱、救命钱，管好用好医保基金关系到每一名参保者的权益，需要全社会共同关注。近日，国家医保基金飞行检查组开始对山东省进行检查。加上省市各级医保部门常态化监管以及举报投诉机制的建立，让医保欺诈骗保行为无处遁形，也让市民健康生活更有“医”靠。
欺保骗保有单位被通报
6月13日，肥城市人民政府发布肥城市中医医院行政处罚决定信息公示〔肥医保罚字(2024)第004号〕，肥城市中医医院，其违规使用医保基金，依据相关条例，退回违规使用的医保基金，并处造成损失金额1.2倍罚款。
肥城市中医医院医保科工作人员此前在接受媒体采访时表示，这是2021年飞行检查的数据，该院接到山东省医保局的文件，2021年以来，接受过飞行检查的医院要行政处罚，据了解，接受处罚的不止肥城市中医医院一家医院，泰安市有四五家。
在济南，近期也有不少医保领域行政处罚案例。记者从济南市医保局官方网站看到，6月19日，济南市医疗保险事业中心公布了对济南市天桥区医林同济堂大药房违约行为的处理决定。经查实，济南市天桥区医林同济堂大药房存在为其他机构进行医保费用结算的违约行为。根据《济南市医疗保障定点零售药店服务协议》第六章第三十九条相关约定，进行以下处理：自发文次日起解除济南市天桥区医林同济堂大药房济南市医疗保障定点零售药店服务协议。
而根据济南市人民医院的申请，济南市医疗保障局还将于7月2日对济南市人民医院涉嫌违法使用医保基金一案举行听证。
那么，定点医药机构违法违规使用医保基金行为都有哪些？据介绍，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。
医保基金飞行检查启动
医保骗保等行为严重危害医保基金安全,损害人民群众医疗保障合法权益，是各级部门打击的对象。
6月22日，2024年国家医疗保障基金飞行检查第六场启动会在济南市召开，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话。飞行检查组，部分全国人大代表以及山东省、济南市部分人大代表、政协委员、医疗保障基金社会监督员，山东省、济南市人民政府以及财政、卫生健康等部门有关负责同志，济南市部分公立定点医疗机构、社会办定点医疗机构及定点零售药店有关负责同志参会。
会议指出，维护医保基金安全是促进医药卫生事业高质量发展的必然要求。飞行检查是医疗保障基金监管中最有力的工作举措之一，要始终坚持较真碰硬，不断拓宽检查覆盖面，公平公正地对各类医保基金使用主体进行监督检查，按照宽严相济原则处理处罚各类违法违规行为。各相关方面要充分认识维护医保基金安全的重要意义，依法依规完成飞行检查，加大医保基金监管力度，统筹推进问题整改与建章立制，切实维护医保基金安全、保障人民群众健康，推动医疗保障和医药卫生事业发展行稳致远。
按照工作安排，飞行检查组将对济南市、菏泽市5家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年—2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。
据了解，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。
今年，国家医保局还将强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，继续严厉打击各类欺诈骗保行为。
实现常态化监管
在省级层面，医保基金的监管一直在持续。今年3月初，山东省政府办公厅印发《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，进一步健全完善了常态长效的基金监管制度机制，推动加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系。
如何实施医药保障基金的常态化监管？全省各级医保部门联合卫生健康、市场监管等部门，统筹推进医保基金使用常态化监管各项工作，不断提升监管智能化、制度化、协同化水平。为此，山东省完善了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，形成全方位、立体式监管网络。
针对医保基金监管对象点多、面广，仅依靠现场检查难以全面、及时、有效地发现违法违规问题等情况，山东省创新监管理念和方法，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。据悉，山东18个统筹地区已经全面部署应用医保智能监管系统，全省统一了23类审核规则，各地医保部门积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立起了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。
打击欺诈骗保，山东坚持“零容忍”，每年组织专项行动，实施重拳打击。据悉，今年，山东省将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，持续强化高压态势，让违法犯罪行为付出惨重代价。
市民举报有奖励
为鼓励发现和举报医保基金使用相关违法行为，多地都出台了奖励措施，还有的将奖励金额进一步提高，对防范医保骗保等违法行为起到了一定作用。
此前，国家医保局办公室、财政部办公厅在2018年《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的基础上，联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，还规定各地医保行政部门和财政部门可制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。去年1月，山东省修订《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），于2023年3月20日起实施。其中明确，举报定点医药机构欺诈骗保，不超过案值3%；举报参保人员、经办机构欺诈骗保的，不超过案值5%；举报参保人员、医药机构违法造成基金损失的，不超过案值2%。举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，可适当提高奖励标准，最高不超过案值6%。最低奖励金额200元，最高奖励金额由原来10万元提高到20万元。
广东省医保局于去年底公布了该省具体《实施细则》，于今年起施行。按照《实施细则》，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励金额由10万元提升至20万元，最低奖励金额不少于200元。
在山东省内，近期多地集中整治行动陆续展开，6月3日，德州市医疗保障局发布公告，在全市范围开展医疗保障领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，并向社会公布集中整治举报方式。此前，泰安市岱岳区医疗保障局也发布了关于“基金监管同参与，守好群众救命钱”的公告，详细列举了定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医疗保障经办机构工作人员的具体骗保行为，并公布了举报投诉电话。全链条监管，各方合力，只为共同守护好群众“看病钱”。
