山东商报·速豹新闻网记者 王颂博 王琳
8月28日，山东省政府新闻办召开新闻发布会，介绍山东健全基本医疗保险参保长效机制的有关措施。山东商报·速豹新闻网记者从发布会上获悉，近日，山东省印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元，当年医保基金零报销的参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元，累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。
居民医保缴费有了奖励和约束措施
发布会上，山东省医保局副局长李博介绍，为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，8月14日，省政府办公厅印发《实施意见》，结合山东实际对相关政策措施进行了细化完善。
“在健全完善参保激励约束机制方面，设置两个提高3000元的激励措施。”李博介绍，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额3000元。
为有效避免选择性参保，我省进一步明确待遇等待期。自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人员可通过缴费修复待遇等待期。“这样既对断保人员形成一定约束，也有相应的补救措施。”李博说。
此外，我省优化学生群体和新生儿参保和待遇享受政策。学生以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。
在缴费服务方面，国家税务总局山东省税务局副局长王宝明介绍，目前，全省“非接触式”网上缴费占比逐年提升。我省居民可以通过“爱山东”APP、微信和支付宝“山东税务社保费缴纳”小程序、云闪付APP、多家商业银行线上渠道等方式自主缴费。同时，税务部门做好线下缴费服务，在办税服务厅设置建设绿色通道，充分依托乡镇街道、乡村社区、学校等网格，延伸为居民缴费服务的“最后一公里”，为出行不便、残疾人和老年人等特殊群体提供更为暖心贴心的服务。
职工医保个账家庭共济范围扩大
医保个人账户“家庭共济”政策的实施，让医保资金如同被激活的“活水”，在家庭成员间流动，不仅极大地方便了患者的就医结算，更有效提升了医保资金的使用效率，减轻了家庭医疗负担。据了解，近年来，省医保局通过拓宽服务渠道，强化数智赋能，坚持部门协同，实现了职工医保个人账户家庭共济质效的持续提升。
绑定共济账户，是实现职工医保个人账户家庭共济的前提基础。“我们在原有线下经办窗口绑定共济账户的基础上，在‘鲁医保’小程序、爱山东APP、医保个人网办系统等掌办、网办渠道，开发上线‘个账共济’绑定功能。参保职工采取承诺制，无需提交任何材料、无需医保部门审批，即可自主将近亲属绑定到自己的共济账户名下。”省医保局医保中心主任王京波介绍，截至目前，全省已有222.85万名职工绑定共济账户。
省医保局通过整合优化医保、税务、承办银行三部门信息系统功能，健全三方对账机制，实现医保个账服务、税务缴费服务、银行中转服务的无缝衔接。共济账户成功绑定后，参保职工即可利用自己的医保个人账户资金，支付已参保近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可支付在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用。截至目前，全省定点医药机构共济结算金额已累计达15.75亿元。
《实施意见》的出台，不仅延续了职工医保个人账户家庭共济，还进一步优化了共济政策。“可共济亲属的范围，由原先职工的配偶、父母、子女，扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。目前全省医保信息系统已完成优化升级，将使得更多近亲属能够享受到家庭共济的政策红利。”王京波介绍，我省在继续巩固省内家庭共济现有成果的基础上，下一步将积极承担国家医保局试点任务，将共济地域范围扩大，逐步实现职工医保个人账户跨省共济使用。
推进医疗机构检查检验结果互认共享
优质的医疗服务是保障群众享受医保待遇的重要条件。“为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务是深化医药卫生体制改革、加快健康强省建设的重要任务，也是改善参保群众就医体验、提高医保基金使用效益的具体实施路径。”省卫生健康委二级巡视员陈国锋说。
陈国锋介绍，省卫生健康委坚持群众就医需求导向，全面落实各级各类医疗机构功能定位，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者、急危重症稳定期患者。以群众“大病不出省”为核心目标，积极推动医学中心、区域医疗中心建设，深入实施临床专科能力攀登计划，增加优质医疗资源供给，引导其有效发挥辐射带动作用。
同时，我省进一步健全完善分级诊疗服务体系，全面推进紧密型县域医共体建设，指导各市积极探索可复制可推广的城市医疗集团模式，规范专科联盟建设管理，深入开展“万名医护进乡村”活动，进一步推动优质医疗资源下沉基层，让群众就近就能享受更高水平的医疗服务。
据悉，为持续提升群众就医服务感受，省卫生健康委在“改善就医感受、提升患者体验”主题活动基础上，将继续聚焦群众看病就医需求，推动“医疗服务提质增效行动”，扎实推进“医疗服务效率提升、老年人‘数字鸿沟’跨越、诊后服务延伸、服务模式优化创新、服务支撑能力提升”五项子行动，着力解决群众看病就医难点堵点。
此外，省卫生健康委在全省范围部署开展体验式调研，组织二级以上公立医疗机构主要负责同志及班子成员下沉临床一线，通过小切口实现医疗服务大提升。“我们还将持续推进医疗机构检查检验结果互认共享，全面推行住院检验结果互认共享，遴选部分市开展医学影像检查互认共享试点，力争到2024年年底，试点市所有三级公立综合医院和50%以上的二级公立综合医院实现医学影像检查结果互认共享；全省所有三级公立综合医院、50%以上的二级公立综合医院全部实现门诊及住院临床检验结果互认共享，进一步减轻群众就医负担。”陈国锋说。
【聚焦】
多措并举
为困难群众减负
医疗救助制度是维护困难群众基本医疗权益的托底性、基础性制度，在解决困难群众“看病难、看病贵”方面发挥着重要作用。在8月28日省政府新闻办召开的新闻发布会上，省医保局副局长李博介绍，近年来，省医保局坚持应保尽保、尽力而为、量力而行，不断完善医疗救助制度，优化服务流程，多措并举确保困难群众“基本医疗有保障”。
李博介绍，在政策支持方面，救助范围不断拓展，救助对象从最初的低保对象、特困人员，延伸至低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者、孤儿和事实无人抚养儿童；救助范围拓展至资助参保、门诊慢特病救助和住院救助。同时，保障能力进一步增强，在经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分再按不低于70%的比例给予救助，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口不设年度起付线。据了解，2023年，全省共有83.1万困难群众享受到医疗救助待遇，累计减轻费用负担17.8亿元、人均减负2000多元。
在资金支持方面，我省根据家庭困难程度，对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助，其中全额资助特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童，定额资助低保对象以及符合条件的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象。“以低保对象为例，2023年居民医保个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。2023年，医疗救助共资助188.8万困难群众参加居民医保，实现了应助尽助。”李博说。
目前，我省16个市已全部实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，全额资助参保费用从城乡医疗救助资金直接划拨，个人无需缴费；定额资助参保实行差额征缴，个人只缴纳差额部分即可。此外，医疗救助对象在省内定点医疗机构发生的医疗救助费用与基本医保、大病保险一并实现“一站式”结算，大大减轻了个人垫付资金的压力，看病报销也更加及时便捷。
“此外，我省健全医保、民政、财政、农业农村、税务等部门共同参与的困难群众参保工作协同机制，加大参保动员，畅通参保缴费渠道，确保政策宣传到位、资助精准到人。”李博介绍，医保部门建立完善了困难群众高额医疗费用预警监测机制，努力做到早一天发现困难群众，早一点落实医疗救助待遇。坚决守住医保领域不发生因病返贫致贫底线，确保医疗救助对象基本医保参保率不低于99%，实现低收入困难群众应保尽保。
